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          1. 《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系(1.0版)》政策解讀


            為加強醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫(以下簡稱“兩庫”)建設,提升監管效能,促進基金安全高效、合理使用,國家醫療保障局組織編制了《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系(1.0版)》(以下簡稱“1.0版國家兩庫框架體系”)。

            一、公布國家“兩庫”框架體系是基于哪些考慮?

            “兩庫”是智能審核和監控的工作核心,其質量直接關系到智能監管子系統應用成效。在國家醫保信息化平臺上線以前,各地自建的智能監控規則數量從幾十條到幾百條不等,知識數量從幾萬條到幾百萬條不等,繁簡不一,部分地方存在“兩庫”權威性和實用性不足等問題,不利于智能審核和監控進一步發揮作用。

            2020年,為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》提出的“全面建立智能監控制度”要求,我們啟動全國統一規范的“兩庫”建設。2022年3月印發《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法(試行)》(醫保發〔2022〕12號,以下簡稱《“兩庫”管理辦法》),明確了“兩庫”功能定位、建設原則、建設程序及各級醫保部門工作職責,為各地醫保部門開展“兩庫”建設提供了根本遵循。同時,在廣泛征求地方意見、形成初步“兩庫”框架內容的基礎上,組織開展學術論證、業務論證、行業論證等多方論證,進一步修改完善,形成科學規范、全國統一的“兩庫”框架體系。

            按照《“兩庫”管理辦法》要求,國家醫療保障局向社會公開發布“兩庫”框架內容,醫療保障經辦機構使用“兩庫”開展醫保費用結算的支付審核、協議考核、核查稽核等業務管理活動;醫療保障行政部門和從事醫保行政執法的機構使用“兩庫”協助開展醫保行政監管和行政執法相關活動;鼓勵定點醫藥機構應用“兩庫”加強內部管理,規范醫藥服務行為。

            二、1.0版國家“兩庫”框架體系包括哪些內容?

            1.0版國家“兩庫”框架體系包括知識庫框架、規則分類與釋義、規則庫框架等內容。知識庫包括政策類、管理類、醫療類三類知識目錄,包括法律法規和政策規范、醫保信息業務編碼、醫藥學知識、管理規范等內容。規則庫包括79條規則。79條規則按一級分類,分為政策類(30條)、管理類(28條)、醫療類(21條)。按二級分類,政策類分為藥品政策限定類(12條)、醫療服務項目政策限定類(15條)、醫用耗材政策限定類(3條);管理類分為信息數據監管類(8條)、藥品監管類-管理要求(4條)、醫用耗材監管類-管理要求(1條)、行為主體監管類(7條)、統計指標監測類(8條);醫療類分為藥品合理使用類(12條)、醫療服務項目合理使用類(6條)、醫用耗材合理使用類(3條)。

            其中,涉及藥品使用類的規則總體原則是在維護醫?;鸢踩?、防止藥品不合理使用的基礎上,逐步減少不必要的支付限定,將用藥選擇權、決策權還給臨床醫生,方便臨床施治、維護用藥公平。今后,我們將依據醫保目錄藥品支付范圍的調整,同時調整完善智能審核和監控規則,推動定點醫藥機構合理用藥、安全用藥,維護基金安全,保障參保人權益。

            三、如何確?!皟蓭臁痹诟鞯芈涞貞??

            國家層面加強規則制定規范和規則體系的管理,賦予各地醫保部門充分的自主權限,在國家“兩庫”的框架體系下結合本地實際增補規則和知識,自主設定參數、指標、閾值、應用場景等。各地醫保部門在國家規則框架之下,充分征求醫藥機構意見,結合地方醫保政策實際、基金監管目標設定規則的參數、指標、閾值、應用場景等。在規則上線使用上,循序漸進,動態完善,確保有序平穩運行。在實際應用中,進一步檢驗規則科學性、合理性、有效性,及時評估、調整。鼓勵定點醫藥機構、行業學協會等根據國家政策、規范標準,積極提出符合標準要求,具有普適意義的知識信息或對應規則,各級醫療保障行政部門可按規定程序納入“兩庫”范圍。

            四、如何體現尊重和保障醫師臨床診療自主權?

            《醫師法》賦予醫師診療自主權,應當充分尊重醫生臨床診療的自主權?!皟蓭臁苯ㄔO中注重把握好遵循醫學規律與適當合理干預的關系?!皟蓭臁币巹t包含政策類、管理類、醫療類規則。不同規則的運行邏輯、監管目標、效果強度不同。對于違法違規的診療行為,要加強監管和干預;對于涉及醫療合理類的規則,各地醫保部門在論證和應用時要充分聽取醫藥機構的意見建議。具體來看,79條規則中,違反政策限定類規則運行結果是“明確違規”,實現對違法違規行為的自動攔截;違反合理使用類規則,運行結果多是“可疑”,需要充分聽取醫藥機構申訴意見后確定是否支付。各級醫保部門要建立健全管理機制,制定疑點信息的處理程序,加強與醫藥機構溝通,處理好醫藥機構的申訴意見。

            五、“兩庫”建設、智能審核和監控與參保人看病就醫有何關系?

            總的來說,醫保部門通過智能化監管手段加強醫?;鸨O管,根本目的是保護人民群眾“看病錢”“救命錢”,從根本上保障參保人看病就醫的權利。一方面,參保人看病就醫需經過身份識別,嚴格執行實名就醫購藥制度,確保人證相符,但身份識別過程對參保人來說是“無感”的,也不會對正??床【歪t行為產生影響。另一方面,智能監管系統通過規則的運行來規范定點醫藥機構的診療行為,對醫務人員不合理的診療、檢查、開藥行為實時提醒,引導醫務人員自覺遵守臨床診療規范和醫保管理政策,依法合規、合理規范開展醫藥服務,確保醫?;鸢踩咝?、合理使用,保護參保人享受規范醫療服務的權益。




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